全科医学视角下社区卫生服务的糖尿病管理现状
近年来，随着社会经济发展和人们 生活方式的改变，糖尿病患病率和发病 率 逐 年 升 高 。 据 国 际 糖 尿 病 联 盟 （International Diabetes Federation, IDF）最新发布的全球糖尿病地图（第 9 版） 显示，全球糖尿病患病仍不断上 升，2019 年已有 4.63 亿糖尿病患者，预 计 2045 年全球糖尿病患者将达 7 亿。 中国约有 1.164 亿糖尿病患者，居世界 首位。糖尿病患者基数大，病程冗长， 易并发糖尿病肾病、视网膜病变、心脑 血管疾病等，多数患者因其并发症致 残或致死，严重威胁患者生存质量， 给个人和社会带来了严重的经济负担。 糖尿病防治仅依靠专科门诊远无法满 足巨大需求，需充分利用协同社区卫生 服务机构的筛查、预防及规范化管理， 以面对糖尿病大流行趋势。
一、全科医学视域下的糖尿病患者 管理概述 全科医疗服务是社区卫生服务的 主要医疗形式，它以健康为中心、以需 求为导向、以家庭为单位、以社区为范 围、以预防为主、以整体健康的维护和 促进为方向，提供人性化、综合、连续、 可及、基础性卫生服务。针对目前糖尿 病增长率快，患病人数多，知晓率和治 疗率低双低的现实窘境，仅依靠现有 治疗措施无法应对日益增长患者的需 求。在社区范围内对糖尿病患者实现全 科医疗服务管理具有显著优势。
（一）生命全方位和全周期卫生服 务 全科医师团队由全科医师、护士、 公卫医师等组成，在服务签约后，团队 为患者提供生命全方位、全周期的卫生 服务，包括门诊、出诊、双向转诊、随访、 咨询、长期看护等多种形式服务。与患 者建立良好的医患关系，提高患者依从 性，对糖尿病患者进行指导和监督。
（二）大数据支撑健康管理动态化 利用大数据平台和云服务，在“生 物—心理—社会医学模式”指导下，将 患者至于社会环境中，全面收集其动态 资料结合各检查结果，充分了解相关健 康危险因素、靶器官损害情况及心理健 康水平。根据动态监测血糖情况、患者 行为生活方式、环境因素，制定针对性 的个性健康计划，积极应对并发症。 （三）健康教育和健康促进常态化 充分利用各种渠道（如健康教育画 廊、广播、手册等）宣传教育糖尿病防治 知识，同时借以微信公众号、微博、电视 这类等群众喜闻乐见的形式开展健康 教育，以社区卫生服务机构为牵头单 位，组织动员各方力量，积极举办糖尿 病健康知识讲座，包括糖尿病病因、临 床表现、危险因素、并发症及注意事项 等，鼓励患者及高危人群全面了解疾 病，主动参与疾病防控。
（四）干预方案个性化 对糖尿病患者开展个性化干预方 案主要从筛检结合临床诊断、血糖控制、行为生活方式干预和随访四方面进 行。 1．合理运用筛检。在临床前期或 更早期的疾病阶段，运用快速简便的试 验检查或其他方法，将未诊断或未察觉 疾病的人群中那些可疑有病或有缺陷 的“健康人”，同那些可能无病的真正健 康人鉴别开来的一种措施。筛检对于早 发现、早诊断、早治疗，提高患者治愈 率，实现疾病的二级预防有重要意义。 结合临床诊断，确诊糖尿病患者，辨识 高危人群。 2．血糖控制。糖尿病患者血糖控 制至关重要。糖尿病患者中经常出现低 血糖症的情况，严重的低血糖可能增加 死亡率的风险。缺乏科学或专业指导的 严格控制血糖，可能增高死亡率。美国 糖 尿 病 协 会 （American Diabetes Association,ADA） 建议应血糖控制个体 化，对不同个人群的糖化血红蛋白要求 不同。 3．行为生活方式干预。根据患者 实际情况制定个性化的治疗方案，主要 表现在饮食、体力活动和心理调试三方 面。饮食方面量化饮食，合理饮食，均衡 营养。体力活动方面，要做到包括运动 强度、频率等个体化的运动干预。与此 同时，注重患者及家属的心理情况，及 时评估心理健康水平并开展心理疏导， 增强患者治疗信心，提高治疗依从性。 4．随访。随访是控制糖尿病的基 本模式和有效途径。随访干预对糖尿病 患者开展健康教育、行为生活方式干预 和药物治疗的健康活动促进，对糖尿病 患者生存质量有提升作用輥輯訛輥輰訛。依据家庭 条件和患者病情等实际情况，制定切实 可行的随访计划，设定随访频率、随访 内容、随访过程中根据现时情况调整相 应措施。
二、全科医疗发展现状
（一）全科医生服务模式 全科医生服务提供糖尿病卫生服 务模式以“医疗联合—分级诊疗”模式、 家庭签约服务模式、依托网络化服务模 式为主。 1.医疗联合体。医疗联合体能实现 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下 联动”的分级诊疗模式輥輱訛，充分利用上下 级医院的医疗资源，提高基层服务能 力，提升居民基础就诊满意度和就诊 率，将社区卫生服务机构的服务模式 “防治分离”为变为“防治一体”，将“医 患关系”转变长期稳定的“伙伴关系”。 2.家庭签约服务模式。各地转变传 统医疗模式，以家庭签约服务为突破 口，建立和完善签约服务的考核和激励 政策輥輲訛輥輳訛，建立新型社区卫生服务机构诊 疗制度。家庭医生签约服务内容包括基 本医疗服务、基本公共卫生服务和健康 管理三大类。家庭签约服务模式为糖尿 病等慢性病等重点人群提供个性化、连 续性的健康服务。 3.依托网络化服务模式。家庭医生 团队为主、融合网格内社会力量、志愿 者，共同推进社区卫生服务机构治理， 为社区居家养老、*等提供技术 支持，真正做到健康管理的“无缝衔 接”。依托信息化技术，投入使用家庭医 生签约服务信息化平台，提升糖尿病管 理效率、促进管理规范輥輴訛。为提升基层服 务能力，可“家庭医生工作室”融入家庭 签约服务模式中，建立“三定”(定岗、定 任务、定分配)、“三优”(优化服务内容、 服务流程、服务渠道)、“两衔接”(全科医 生与市级专家、社区卫生与市级医院资 源整合衔接) 的有效签约服务模式輥輵訛。 将互联网与家庭医生工作室相融合，有 效提升糖尿病患者的“知、信、行”輥輶訛。
（二）全科医生糖尿病管理效果研 究 在血糖控制方面，全科医师团队为 主体开展健康管理，糖尿病患者血糖更 趋于稳定，降低医疗费用輥輷訛。在行为生活 方式改变方面，全科医师团队的健康管 理能提高知识知晓、行为形成和技能水 平，进而能达到良好的管理效果輦輮訛。在整 合资源方面，以专科—全科联合组建糖 尿病防治服务团队，专科医师为糖尿病 患者提供远程服务、病人双向转诊、专 业指导等，共同参与糖尿病患者健康管 理。以专科—全科形成医联体联动模式 管理社区卫生服务机构糖尿病，发现糖 尿病患者在血糖、血脂等各项指标在管 理后达标率优于管理前，能有效地提高 患者糖尿病健康知识知晓率，提高患者 生存质量。
（三）全科医生团队的健康管理的 优势 全科医生团队在社区卫对糖尿病 的健康管理优势表现在便利性、有效性 和分工明确等几方面。 1.可及性。若未得到及时医治，糖尿 病患者发生并发症、死亡概率将大大增 加輦輯訛輦輰訛。研究发现輦輱訛糖尿病患者就诊意识 普遍偏弱，缺乏早治疗意识、处理疾病 消极，一般不会选择医院就诊。社区服 务能提供基本医疗服务，患者可就近获 得及时、方便个性化的治疗，更有效稳 定血糖，防治并发症，同时还可在转诊、 医保等方面提供便利和优惠。 2.有效性。大型综合医院 62.4%的 疾病都可以在社区卫生服务机构进行 治疗，全科医生能在社区对糖尿病这种 常见病和多发病进行连续性监测和指 导，延缓并发症发生；研究輦輲訛通过对照研 究发现患者遵医嘱用药、饮食控制、参 加锻炼和定期监测血糖的依从性明显 优于对照组，全科医生健康管理 2 型糖 尿病在血糖控制及预防和控制并发症 方面优于单门诊随访管理。 3.责任明晰。全科医师能为糖尿病 患者提供连续性、综合性、协调性个体 化和人性化的健康照护，以达到促进健 康、延缓疾病进展、减少并发症、降低伤 残率、延长寿命、降低医药费用和提高 生活质量的目的。
（四）尚存问题 1.人才队伍难以满足日益增长的卫 生服务需求。从人才保有量看，至 2018 年底，我国全科医生数量 30.2 万，平均 每万人拥有全科医生 2.2 名輦輳訛，与世界卫 生组织和世界家庭医师组织要求的平 均每 2000 人口配备 1 名家庭医师相差 甚远輦輴訛。从人才培养看，全科医师培养制 度不完善，造成全科医师学历层次輦輳訛普 遍偏低，经正规“5+3”培养模式的全科 医师比例较少[27]。从事专职糖尿病慢 病全科医务人员稀缺，限制了社区卫生 服务机构糖尿病规范化管理水平的提 升，也忽略对疾病并发症的防控輦輶訛輦輷訛。 2.社区卫生服务机构能力薄弱。社 区卫生服务机构基础设施配置差，制约 其发展。目前慢性病的资金投入不足， 制约着卫生服务机构对慢性病的管理。 对于糖尿病管理经费拨付仍实施统一 打包，未实现专项专付，降低全科医师 团队管理的积极性和满意度。 3.医疗技术不信任。糖尿病患者对 社区卫生服务机构的印象根深蒂固，认 为其无法满足自身需求，而选择去大医 院就诊，造成社区卫生服务机构随访无 法连续、不配合等情况。研究[23]发现糖 尿病患者就诊意识普遍偏弱，存在缺乏 早治疗意识、处理疾病消极等问题。 4.双向转诊不流畅。目前双向转诊 开展较少，表现为上转容易下转难，原 因包括转诊标准、监管机构及机制不明 确，医疗机构间存在利益冲突，对社区 卫生服务机构医疗水平不信任，对双向 转诊不了解，缺乏医疗保险支持等。 5.医保制度落实不到位。社区卫生 服务机构与大型综合医院医保报销比 例相差小，在同样的花费下患者更有愿 意去高级别医院。适当拉开各级医院医 保报销比例的差距，可减轻病人和医保 的费用负担輧輮訛輧輯訛。应积极落实基层首诊、 急慢分治、分级诊疗和建立医疗联合 体，同时，利用医保政策的杠杆作用，拉 开社区卫生服务机构与综合医院的报 销比例差距，鼓励更多患者到社区卫生 服务机构首诊。
三、讨论
（一）增加卫生服务供给 在完善的全科医学制度下，使得其 能够以 9%的医疗服务支出优质、高效、 和谐地完成全国 90%的基层医疗卫生 服务需求，节约大量社会资源輧輰訛。多渠道 培养全科医师，加强全科医师规划化培 养，增加全科医师数量。加强社区卫生 服务机构与高级医院相互合作，提高全 科医师基本医疗、公共卫生服务能力和 管理效率，充分发挥居民健康“守门人” 的作用。
（二）共享区域资源 加强社区卫生服务机构基础建设， 整合区域内医疗*，充分利用大 数据，使二级以上医院检查、检验、消毒 供应室等区域内*，探索设置独 ●医院经济 —238—《经济师》2021 年第 2 期 立的区域检查机构，实现医疗机构检查 检验结果互认，避免重复检查，资源浪 费，积极优化全人、财、物等多种资源的 配置。
（三）适当健康教育 应通过政策引导，加强社区卫生服 务机构慢病管理宣传，推进重点人群家 庭服务签约率，提高糖尿病患者社区卫 生服务机构首诊。全科医师可对签约的 糖尿病患者开具糖尿病药品治疗的长 处方，减轻上级医院“看病难、看病难” 困境。同时加强医保在社区卫生服务机 构首诊的杠杆作用，完善不同级别医疗 机构的医保差异化支付政策，适当提高 社区卫生服务机构就诊的医保报销比 例，实现慢病下沉至社区。 全科医生扮演者社区居民健康的 “守门人”，全科医学团队的工作模式在 社区卫生服务机构对糖尿病患者进行 着连续、有效、个体化的健康干预。社会 支持、制度完善和人才培养对社区卫生 服务机构和全科医学发展至关重要，全 科医生团队糖尿病管理虽困难重重，但 在发展过程中结合实际情况，总结经验 教训。